FICHA DE INSCRIÇÃO  

NOME:

LOTAÇÃO:                                               MATRÍCULA:                        CPF:

ENDEREÇO:

CIDADE:      UF:        CEP:

TELEFONES:

EMAIL:

Sócio de associações filiadas:        SIM                NÃO

Contribuinte do Fenae Doações:      SIM                NÃO

CATEGORIA:

TÍTULO DA OBRA LITERÁRIA:

PSEUDÔNIMO:

Observações: No caso de haver mais de uma obra literária, uma nova ficha deve ser preenchida

 

 

de                               de   2004

 

 

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assinatura

 

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Obs.: sobre o envio desta ficha de inscrição, confira os procedimentos no regulamento do concurso